Hiện nay, nhiều người thường tìm đến khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến. Vậy bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Thẻ bảo hiểm y tế có được khám trái tuyến không? Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? BHYT trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm? Tất cả sẽ có trong bài viết dưới đây của Nghề Nghiệp Việc Làm 24h.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc hoặc người mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế theo tuyến địa phương cấp huyện, thị xã nơi sinh sống hoặc nơi làm việc. Trường hợp khám chữa bệnh tại các bệnh viện khác không phải nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến hoặc bảo hiểm y tế không đúng tuyến.
Khám bệnh trái tuyến có được hưởng BHYT không?
Quy định tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến như sau:
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã; phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
- Trường hợp cấp cứu:
– Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
– Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
- Trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
Những trường hợp người tham gia khám bệnh, chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp trên được coi là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến. Đồng thời, thẻ BHYT vừa có thể khám chữa bệnh đúng tuyến và khám chữa bệnh trái tuyến, người khám bệnh trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế nhưng sẽ có các mức hưởng khác nhau.
Xem thêm: Cách tra cứu giá trị thẻ BHYT đơn giản và nhanh chóng mà người lao động cần biết
Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật BHYT sửa đổi năm 2014) như sau:
Người có đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng được quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như dưới đây (trừ các trường hợp đặc biệt được quy định tại khoản 5 điều này):
- Tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện thuộc tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện thuộc tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.
Ví dụ: Người có thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì từ ngày 01/01/2021, người này khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến tại các bệnh viện thuộc tuyến tỉnh sẽ được chi trả 100% của 80% chi phí điều trị nội trú, tức là 80% chi phí điều trị nội trú.
Theo quy định trên, từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi toàn quốc sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú dựa theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến). Tuy nhiên mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ thấp hơn BHYT đúng tuyến.
Xem thêm: Hướng dẫn thủ tục chốt sổ bảo hiểm xã hội doanh nghiệp cần biết mới nhất 2023
Các trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến
Một số trường hợp đặc biệt người tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn nhận mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT như đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
- Các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên.
Bên cạnh đó, Điều 22 Luật BHYT năm 2008 (được sửa đổi bổ sung năm 2014) quy định đối tượng được hưởng BHYT đúng tuyến dù khám chữa bệnh BHYT trái tuyến như sau:
- Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân (CAND), học viên CAND, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong CAND; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ hoặc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống ở nơi có điều kiện khó khăn thì mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh.
- Người được hưởng lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ thì mức hưởng là 95% chi phí khám chữa bệnh.
Chú ý: Trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT thuộc nhiều nhóm đối tượng được hưởng BHYT cùng lúc thì được hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Các trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến không được hưởng bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 23, Luật BHYT năm 2008 và Khoản 16 Điều 22, Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến nhưng không được hưởng BHYT như sau:
- Trường hợp được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng hoặc an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm và chẩn đoán thai không vì mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị hoặc tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác
- Khám chữa bệnh hoặc phục hồi chức năng trong các trường hợp thảm họa.
- Giám định y khoa, giám định pháp y hoặc giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.
Do đó, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến hay đúng tuyến.
Kết luận
Hy vọng rằng bài viết trên của Nghề Nghiệp Việc Làm 24h đã mang lại cho các bạn những thông tin hữu ích nhất về việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến. Đừng quên theo dõi các bài viết khác của Việc Làm 24h để tìm hiểu các vấn đề liên quan đến bảo hiểm để đảm bảo quyền lợi của bản thân.
Xem thêm: Product-led Growth là gì? Phân biệt Product-led Growth và Sales-led Growth
