Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến tương đối phổ biến hiện nay. Mức hưởng bảo hiểm trong trường hợp này thường thấp hơn thăm khám bảo hiểm y tế (BHYT) đúng tuyến. Cùng Nghề Nghiệp Việc Làm 24h hiểu đúng về khám chữa bệnh BHYT trái tuyến để đảm bảo quyền lợi cho bản thân và người thân. Bảo hiểm y tế trái tuyến được thanh toán bao nhiêu? Lưu ý khi khám bảo hiểm y tế trái tuyến để không mất quyền lợi.
Như thế nào gọi là khám bảo hiểm y tế trái tuyến?
Bảo hiểm y tế trái tuyến (BHYTTT) là trường hợp người khám, chữa bệnh và sử dụng thẻ BHYT ở địa điểm khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) theo BHYT.
Thực tế, pháp luật không nêu định nghĩa chính xác khám chữa bệnh BHYTTT là gì mà chỉ quy định về các trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT. Các trường hợp không được nêu trong quy định được xem là khám chữa bệnh BHYTTT.
Cụ thể, các trường hợp khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến gồm:
- Thực hiện khám và chữa bệnh tại đúng cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế.
- Đăng ký khám hoặc chữa bệnh tại tuyến xã/ phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện theo sở tại hoặc tuyến huyện khác trong cùng đơn vị tỉnh.
- Người bệnh đến khám trong tình trạng cấp cứu tại bất cứ cơ sở khám và chữa bệnh trên khắp cả nước.
- Người bệnh chuyển tuyến khám và chữa bệnh BHYT theo đúng quy định.
- Người bệnh trong thời gian đang làm việc lưu động, học tập trung, công tác hoặc tạm trú ở địa phương khác và đi khám hoặc chữa bệnh ban đầu ở cơ sở y tế cùng tuyến/ tuyến tương đương với nơi đã đăng ký khám và chữa bệnh ghi trên thẻ bảo hiểm.
- Khám lại theo giấy hẹn với trường hợp đã chuyển tuyến đúng theo quy định.
- Người bệnh cần điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể của bản thân.
- Trẻ em sơ sinh cần điều trị ngay khi vừa sinh ra.
Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Khi đi khám BHYTTT hoặc vượt tuyến, người tham gia bảo hiểm có thể được hưởng quyền lợi BHYT hoặc không, nếu có thì được hưởng với mức hưởng được quy định theo Khoản 3, Điều 22 trong Luật sửa đổi bổ sung với Luật bảo hiểm y tế 2014.
Trường hợp không được hưởng BHYTTT
Điều 23, Luật BHYT 2008 và Khoản 16, Điều 22, Luật BHYT sửa đổi bổ sung vào năm 2014 quy định về các trường hợp người tham gia không được hưởng BHYTTT gồm:
- Chi phí đã được chi trả bởi ngân sách Nhà nước
- Điều dưỡng hoặc an dưỡng tại các cơ sở an dưỡng, điều dưỡng
- Khám sức khỏe
- Xét nghiệm hoặc chẩn đoán thai nhi nhưng không nhằm mục đích điều trị.
- Dùng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, phá thai, nạo hút thai (ngoại trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do thai nhi hoặc sản phụ mắc bệnh lý).
- Dịch vụ thẩm mỹ
- Điều trị cận thị, lác, các tật khúc xạ mắt (trừ trẻ em chưa đến 6 tuổi)
- Dùng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính, kính mắt, phương tiện giúp vận động) tại phòng khám, chữa bệnh và phòng phục hồi chức năng.
- Khám hoặc chữa bệnh liên quan đến chất gây nghiện (ma tuý, rượu…)
- Khám hoặc chữa bệnh, phục hồi chức năng do thảm họa.
- Giám định y khoa, giám định pháp y tâm thần, giám định pháp y.
- Thử nghiệm lâm sàng.
- Nghiên cứu khoa học.
Nếu thuộc một trong số các trường hợp nói trên, người có BHYT sẽ không được được chi trả chi phí dù khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến.
Xem thêm: Mua bảo hiểm y tế ở đâu, có thể mua BHYT online được không?
Trường hợp được hưởng BHYTTT
Ngoại trừ toàn bộ trường hợp nói trên, người tham gia bảo hiểm vẫn được hưởng BHYTTT khi đi thăm khám, chữa bệnh tại các cơ sở khác với nơi đăng ký trên thẻ bảo hiểm.
Tuy nhiên, với các phòng khám hoặc đơn vị khám chữa bệnh tư nhân, bạn vẫn nên tham khảo thông tin trước bằng cách liên hệ trực tiếp với phòng khám. Bởi, không phải đơn vị nào cũng có thanh toán theo bảo hiểm.
Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu?
Điều 22 và 23 trong Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15 và 16 trong Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau:
BHYTTT thông thường
– Tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương: 40% phí nội trú thuộc phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT đối tượng được hưởng.
– Tại bệnh viện khác thuộc tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
– Tại bệnh viện khác thuộc tuyến huyện (vẫn trong cùng tỉnh): 100% chi phí khám và chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT.
Lưu ý: Quy định này không áp dụng với người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT và đang sinh sống tại các vùng thuộc điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT nhưng đang sinh sống tại các xã đảo và huyện đảo tự đi KCB không đúng tuyến.
BHYTTT thai sản
Trường hợp sinh con không theo đúng quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT được xem là trường hợp sinh con trái tuyến. Cụ thể, đây là trường hợp sản phụ sinh con tại nơi khám và chữa bệnh không phải là nơi đã đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu. Mức hưởng khi sinh con trái tuyến khác nhau theo trường hợp cụ thể:
- Không phải cấp cứu:
+ Bệnh viện thuộc tuyến trung ương: 40% phí nội trú
+ Bệnh viện thuộc tuyến tỉnh: 100% phí nội trú
Xem thêm: Làm thế nào để hưởng bảo hiểm thai sản cho người không đi làm?
- Trường hợp đặc biệt
+ Cấp cứu: 100% phí khám chữa bệnh tại bất cứ cơ sở nào trên cả nước
+ Đối tượng đặc biệt (quy định tại Mục 5, Khoản 15 thuộc Điều 1, bộ Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014): là người dân tộc thiểu số; hộ nghèo tham gia BHYT và đang sinh sống tại vùng kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo… tự đi khám và chữa bệnh trái tuyến. Tuỳ theo đối tượng mà được hưởng mức chi trả BHYT như sau:
- 100% chi phí với đối tượng quy định tại điểm a, d, e, g, h và i tại Khoản 3 thuộc Điều 12, của Luật Bảo hiểm y tế.
- 100% phí cho một lần khám hoặc chữa bệnh nếu thấp hơn mức do Chính phủ quy định về khám và chữa bệnh ở tuyến xã
- 95% với đối tượng quy định ở Điểm a thuộc Khoản 2, Điểm k thuộc Khoản 3 và Điểm a thuộc Khoản 4 trong Điều 12, Luật Bảo hiểm y tế.
- 80% chi phí với các đối tượng khác.
Lưu ý: trường hợp thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì sản phụ được hưởng quyền lợi theo đối tượng có mức quyền lợi cao nhất.
Thông tuyến tỉnh BHYT
Người có thẻ BHYT có thể đi khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện thuộc tuyến tỉnh và được hưởng bảo hiểm theo quy định thuộc khoản 1 trong Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế với mức 100% phí nội trú trên cả nước. Cụ thể:
– Thẻ BHYT có mức hưởng là 80% phí khám, chữa bệnh (KCB) thì khi KCB trái tuyến thuộc tuyến tỉnh được chi trả 100% của mức 80% phí điều trị nội trú (tức 80% phí nội trú).
– Thẻ BHYT có mức hưởng là 95% chi phí KCB thì khi KCB trái tuyến thuộc tuyến tỉnh được chi trả 100% của mức 95% phí điều trị nội trú (tức 95% phí nội trú).
– Thẻ BHYT có mức hưởng là 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).
Xem thêm: Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? BHYT trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Trường hợp khác
Theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, nếu không thuộc các trường hợp hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm sẽ được mức hưởng sau:
- Điều trị ngoại trú: người khám chữa bệnh tự chi trả 100% phí điều trị ngoại trú với bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, quỹ BHYT không chi trả phí ngoại trú.
- Điều trị nội trú: 40% phí điều trị theo mức hưởng đúng tuyến: theo đó, tuỳ mức hưởng là 80%, 95% hay 100% mà người có thẻ BHYT được hưởng tương ứng theo tỷ lệ là 32%, 38% hoặc 40% phí nội trú.
Cần lưu ý gì khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến
Khi khám và chữa bệnh BHYTTT, bạn nên lưu ý các điểm sau:
- Khám bệnh: Cần có giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến quận hoặc huyện tại nơi đăng ký BHYT để được quỹ BHYT chi trả trong quá trình khám tại bệnh viện. Trường hợp không có giấy chuyển tuyến, người tham gia BH sẽ không được hưởng quyền lợi và phải tự trả toàn bộ chi phí.
- Điều trị nội trú: Trường hợp người bệnh thăm khám và không có giấy chuyển tuyến, nhưng sau khi thăm khám có chỉ định nhập viện điều trị thì vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo đầu số trên thẻ BHYT. Tuy nhiên, trường hợp này sẽ không được hưởng quyền lợi tích lũy 5 năm liên tục trên thẻ.
- Lưu ý: Trước khi đi khám chữa bệnh, luôn chuẩn bị và mang theo thẻ BHYT còn hạn cũng như giấy tờ cá nhân liên quan để xác minh khi cần thiết và đảm bảo việc thanh toán theo BHYT được thuận lợi.
Ngoài ra, không phải cơ sở khám chữa bệnh nào cũng chấp nhận BHYTTT, đặc biệt là các cơ sở tư nhân. Do đó, bạn nên liên hệ trước với cơ sở khám chữa bệnh để biết đơn vị đó có chấp nhận thanh toán thẻ BHYTT hay không để có sự chuẩn bị tốt nhất.
Lời kết
Trên đây, Vieclam24h.vn đã chia sẻ tới bạn những thông tin cơ bản về bảo hiểm y tế trái tuyến – trường hợp nào được thanh toán và mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu. Mong rằng, bài viết giúp bạn có thêm hiểu biết để sử dụng thẻ BHYT khi khám chữa bệnh hiệu quả nhất.
Bên cạnh đó, Vieclam24h.vn cung cấp công cụ tạo CV online với hàng trăm mẫu CV hoàn toàn miễn phí. Ngoài nội dung đúng chuẩn dựa theo vị trí công việc và lĩnh vực ứng tuyển, các bạn có thể thỏa sức sáng tạo CV cá nhân với chức năng tùy chỉnh màu sắc, nội dung, bố cục,… để tìm việc nhanh chóng tại môi trường làm việc mơ ước.
Xem thêm: Lương tháng 13 là gì? Có phải đóng thuế thu nhập hay không?
